preciseringen

   

Home
Up
Protestants
verklaring
getuigenis
Thomas More / Pascal
preciseringen
Jurjen Wiersma

  Preciseringen en definities om het debat zuiver te kunnen houden



WIE BESLIST? - de patiënt !

Zonder twijfel moet een wilsbekwame patiënt in het algemeen zelf uitmaken of hij een behandeling die zijn arts hem voorstelt, ondergaat of niet. Het is zijn persoonlijke verantwoordelijkheid zich hierbij zo goed mogelijk door zijn arts te laten voorlichten. Onverdachte getuige: paus Pius XII: "De rechten en de plichten van de geneesheer zijn correlatief met die van de patiënt. De geneesheer heeft met betrekking tot de patiënt geen afzonderlijk of zelfstandig recht; in het algemeen kan hij slechts handelen wanneer de patiënt hem uitdrukkelijk of impliciet (direct of indirect) daartoe machtigt." Dit noemt men meestal de 'toestemmingsvereiste' Zij is expliciet (d.w.z. zij moet worden uitgesproken) en kan niet zomaar worden verondersteld (presumed consent). Een opmerking die van belang is in verband met medisch handelen aan wilsonbekwamen.

WAT IS medisch zinloos HANDELEN?

Voor de duidelijkheid maak ik een onderscheid tussen de volgende facetten:

  • effectloos: de behandeling zal medisch gezien geen effecten (kunnen) opleveren, gezien de situatie en/of de prognose. Dit is een medisch oordeel, dus een beoordeling door de arts.
  • ongewenst: het maximaal haalbare met deze behandeling is niet voldoende of niet aanvaardbaar. Dit is een oordeel door de patiënt.
  • disproportioneel: de moeite en de lasten die deze behandeling vergt wegen niet op tegen het maximaal te verwachten resultaat. Bij de afweging van de baten en de lasten slaat de balans door naar de kant van de lasten. Dit vergt een medisch én een moreel oordeel, en dus een beoordeling door zowel de arts als de patiënt.

Bij de inschatting van wat nog geproportioneerd is of niet, spelen naast professionele kennis, ervaring en expertise het eigen karakter en de instelling van de arts een rol. Is hij een exponent van de maakbaarheidscultuur (waarin wij ongetwijfeld leven, zie hieronder), dan zal hij geneigd zijn te proberen er ondanks alles nog iets van te maken. Deze cultuur ondergaat overigens niet alleen de arts, ook zijn patiënten ademen die in. In het verlengde hiervan kan worden gekozen voor de 'maakbaarheid' van de dood. In beide gevallen blijft de arts steken in een technisch aanbod. Ook actieve levensbeëindiging is immers op de keper beschouwd niets anders dan een technisch antwoord op een menselijk probleem als het lijden. De verdieping van het medisch handelen tot 'zorg' voor de gehele mens (lichaam en ziel) lijkt utopisch, maar is volgens mij noodzakelijk om te voorkomen dat onze ziekenhuizen degenereren tot gezondheidsfabrieken.

EEN WEIGERING IS EEN WEIGERING

Alle partijen werken met de toestemmingsvereiste van de kant van de patiënt, dat betekent dat voor iedere medische behandeling eerst geïnformeerde toestemming van de patiënt noodzakelijk is. Dit betekent dat de patiënt beslist, op basis van informatie verstrekt door de arts. De arts schetst de mogelijkheden, schat de kansen in, beschrijft de risico's, adviseert. De patiënt maakt de eigen afweging. Een weigering is een weigering. Het is van belang de wilsbekwaamheid van een patiënt niet te beoordelen aan de hand van de inhoud of uitkomst van het oordeel maar aan de hand van het besluitvormingsproces. Ook al neemt een patiënt een beslissing die volgens de arts niet de beste is, dan zal de arts deze moeten respecteren, mits de patiënt inderdaad op de hoogte is van de gevolgen en een weldoordachte overweging kan maken. Verklaar dus iemand niet wilsonbekwaam als je als arts het niet met hem eens bent: onderzoek of de patiënt weet wat hij zegt en waarover hij beslist.

Let op: informatie verstrekken is niet zomaar een folder in handen duwen. Eerder al noemde ik de verwarring van bezig zijn en goeddoen of beter worden. Aan de arts is nadrukkelijk de taak patiënten te begeleiden naar het inzicht dat soms niets doen of ophouden beter is dan blijven proberen. De patiënt moet dan weten dat ophouden niet betekent: ga maar naar huis en wacht het einde af. Dokters hebben ook een taak op palliatief en begeleidend vlak. Waar patiënten het meest bang voor zijn is aan hun lot overgelaten te worden. Het moet niet zo zijn dat patiënten toestemmen in een experimenteel onderzoek waar ze zelf echt niet beter van worden, omdat ze bang zijn voor de leegte als ze niet mee zouden doen.

TWEE SOORTEN RECHTEN

In de discussie rond euthanasie worden vaak verschillende soorten 'rechten' door elkaar gehaspeld. Voor de zuiverheid van de redeneringen is dit niet bevorderlijk. Grosso modo kun je twee soorten 'rechten' onderscheiden. Het schildrecht zit ingebouwd in de toestemmingsvereiste, en is een uitwerking van de Grondwet, waarin de integriteit van het eigen lichaam wordt gewaarborgd. Dit recht is als een beschermend schild om een mens heen. Het betekent dat anderen niet aan iemands lichaam mogen komen tenzij hij daarvoor toestemming heeft gegeven. Het betekent dus ook dat een weigering gerespecteerd moet worden. Daarnaast bestaat er ook een claimrecht: iets waar we 'recht'op hebben, dat we kunnen claimen, opeisen. Schildrechten hebben we veel, claimrechten veel minder dan we menen. We hebben bijv. recht op gezondheidszorg, maar dat betekent enkel dat we recht hebben op goede zorg wanneer we die nodig hebben. Niet voor niets staan daar de woorden 'nodig hebben'. Voor een behandeling is een indicatie nodig, en dit vergt het oordeel van een arts. Een patiënt kan dus niet een behandeling opeisen als de arts meent dat die niet nodig is of effectloos is.

MAAKBAARHEIDSSYNDROOM

Vroeger kon een dokter niet veel beginnen tegen ziekte, zeker niet tegen complicaties. Tegenwoordig kan men over de dood héén blijven proberen, want er is altijd nog wel iets wat nog niet is geprobeerd. Dit bestrijden van de dood betekent uitstellen van de dood, wat dikwijls als winst ervaren wordt, maar ook ongewenste verlenging van lijden tot gevolg kan hebben. Dokters en patiënten stimuleren elkaar in dit denken: de dokters gaan door om de patiënt niet in de steek te laten, en de patiënt meent uit het doorgaan van de dokters te kunnen afleiden dat er nog mogelijkheden zijn.

Dat kan tot gevolg hebben dat mensen niet meer lijden aan hun ziekte maar aan het feit dat er geen behandeling meer voor handen is. Of, een ander voorbeeld: dat mensen niet meer lijden aan hun orgaanfalen, maar aan het gebrek aan een donororgaan en aan het gebrek aan bereidheid van anderen om een donorcodicil in te vullen. Patiënten lijken zich het prettigst te voelen als er nog wat gedaan wordt: liever nog een belastende experimentele behandeling dan naar huis en met palliatieve zorg zo comfortabel mogelijk doorbrengen van de laatste dagen. Veel dokters verwarren 'bezig zijn' met 'goeddoen' en veel patiënten verwarren dit 'bezig zijn' van de dokters met 'beter worden'. En zolang mensen blijven denken dat ook valse hoop doet leven - zo lang zullen gesprekken over de grenzen van het medisch handelen van levensbelang blijven.

EN DAN NU HET ZELFBESCHIKKINGSRECHT

Vooraf: Het zelfbeschikkingsrecht in de discussie zwalpt tussen een schildrecht en een claimrecht heen en weer. Ik doe hieronder maar even alsof het een claimrecht zou zijn (wat het volgens mij dus niet is, maar 'for the sake of the argument' is het misschien wel nuttig).

  • stelling 1: Het zelfbeschikkingsrecht van de mens betekent dat een mens met zijn leven mag doen wat hij/zij wil.
  • stelling 2: Het zelfbeschikkingsrecht betekent dus dat iedereen moet weten wat hij met zijn leven wil (en wat niet). Deze plicht komt automatisch voort uit het recht, wil dat recht niet leeg (of louter 'afwerend' (=schildrecht) zijn.
  • probleem 1: Weet een mens altijd wat hij wil ? Verandert dat niet gedurende een leven? Iemands identiteit (zijn 'zelf') is altijd in wording. Dat is nou juist kenmerkend voor een mens.
  • probleem 2: Een mens leeft niet op een eilandje. Hij wordt beïnvloed (opgevoed, gemanipuleerd, geindoctrineerd, bewust en onbewust) soms zelfs zonder dat hij het zelf doorheeft.

toelichting: Een mens is namelijk niet autonoom in de zin dat hij helemaal selfsupporting is en van niets of niemand afhankelijk. Neen: andermans meningen hebben hem gevormd en blijven hem voortdurend nog verder vormen. En zelfs als hij het er niet meer mee eens is en zich ervan afkeert, dan nog wordt hij erdoor bepaald. Iemand die zich helemaal afzet tegen zijn opvoeding/ouders wordt eigenlijk nog helemaal door zijn opvoeding/ouders bepaald, ookal denkt hij dat hij nu zich zelf bepaalt. Maar niet alleen andere mensen beinvloeden een mens (een mens is altijd mede-mens, in dialoog, zelfs als er niemand voorhanden is om mee te praten), ook de omstandigheden beinvloeden de mens. Ben je rijk, ben je arm, word je in Westeuropa geboren of in Rwanda, ben je christelijke of humanistisch, of marxistisch of hindoeistisch, of juist zogezegd 'neutraal' opgebracht. Het heeft allemaal met omstandigheden te maken, is 'toevallig', maar bepaalt wel voor een groot stuk de mogelijkheden van over welk 'zelf' je nou eigenlijk kunt 'beschikken'. Ook omstandigheden in de zin van bepaalde ervaringen die je in je leven wel of niet op doet. bepalen wat je wel of niet met je leven doen wilt.

Een toepassing op het vraagstuk van euthanasie ligt voor de hand: Stel ik krijg ziekte X en deze ziekte is dodelijk en zal waarschijnlijk gepaard gaan met lijden en geeft een grote kans op een moeilijk stervensproces. (Goede wetenschap spreekt hier altijd onder voorbehoud en met waarschijnlijkheden.) Welnu mijn 'zelf' is (probleem 1) nog in wording. Nu, nu ik nog gezond ben, zeg ik:

  • A: Dat kan ik wel aan, ik ben sterk, ik geloof etc...
  • B: Vreselijk, dat laat ik niet gebeuren. Als het zover komt: euthanasie a.u.b....

Probleem bij beide antwoorden is: Het is nog niet zover. Ze zijn prematuur. Zowel reactie A als B zijn theoretisch. Hoe ik echt zal zijn, kan ik pas zeggen als het zover is. (Het wetsvoorstel voorziet dan ook terecht dat er een herhaald verzoek om euthanasie moet zijn... Niet een vergeeld briefje van 10 jaar terug). Komt nog bij, dat ik heel goed tijdelijk depri kan zijn en dan moeten anderen mijn 'zelf' beschermen tegen mijzelf. Goed terug naar de redenering: Mijn 'zelf' wordt dus beïnvloed door andere mensen (probleem 2). De dokter die mij mijn ziekte komt mededelen speelt hier een cruciale rol en beïnvloedt onomkeerbaar mijn zelf-beschikking. Luister maar mee:

  • Zegt hij: "Meneer, dat is vreselijk, we kunnen er niets meer aan doen, u gaat creperen als een hond..", dan zal ik ook waarschijnlijk ook vrij negatief tegenover mijn ziekteproces staan.
  • Zegt hij: "Meneer, uw kwaal is ernstig, maar niet hopeloos. We gaan er hard voor werken..", dan zal ik ook positief zijn.

Om nu ook mijn eigen 'toevallige' ervaring er bij te betrekken: Heb ik al iemand zien gaan op deze manier, dan is ook die omstandigheid medebepalend voor mijn houding nu. Heb ik mensen om mij heen, die mij steunen zal dat ook mijn 'houding' sterk beinvloeden. etc etc..

Slotsom: : het praktizeren van je 'zelfbeschikkingsrecht' zit vol van voetangels en klemmen. In de euthanasiekwestie is het vooral een theoretisch argument, dat retorisch goed uitgespeeld kan worden, maar praktisch gezien niet veel voorstelt. Of anders gezegd: Als schildrecht werkt het in dezen goed, als claimrecht is het niet of nauwelijks hanteerbaar.

ds. Dick Wursten

This site was last updated
 February, 2017